Рассмотрены материалы по несчастному случаю в филиале ОАО «Корпорация ВСМПО-АВИСМА»

Р.Н. ГАЗИЗУЛЛИН – Начальник межрегионального отдела по надзору в горнорудной и металлургической промышленности Западно-Уральского управления Ростехнадзора

18.01.2013 Западно-Уральским управлением Ростехнадзора проведено заседание Совета управления под председательством руководителя Кондалова А.Н. с повесткой дня - рассмотрение материалов группового несчастного случая, происшедшего на основном производственном участке № 1 (ОПУ-1) химико-металлургического цеха № 32 в «АВИСМА» филиале ОАО «Корпорация ВСМПО-АВИСМА» (далее - «АВИСМА») в 14.50 14.11.2012, в результате которого пострадали 24 чел., из них 3 чел. погибших, 21 чел. получил повреждения здоровья легкой степени.

Начальник межрегионального отдела по надзору в горнорудной и металлургической промышленности Газизуллин Р.Н. доложил об обстоятельствах, основных и сопутствующих причинах группового несчастного случая со смертельным исходом.

Установка ХТ-4 предназначена для хлорирования титансодержащей шихты анодным хлоргазом в расплаве солей с последующим разделением и конденсацией продуктов реакции с получением технического тетрахлорида титана. Отходящие газы под вакуумметрическим давлением после конденсации хлоридов металлов проходят санитарный скруббер и по газоходам направляются в общецеховой производственный газоход и далее в цех газоочистки.

14.11.2012 приблизительно в 14.12 по показаниям приборов зафиксировано резкое увеличение давления до избыточного в точке контроля на участке газохода после санитарного скруббера. Показатели приборов давления в системе конденсации превысили допустимые.

Печевые, о резком увеличении давления, убедились, что давление в газоходе избыточное, но загазованность в атмосфере цеха отсутствовала. Примерно в 14.15 они приняли решение об открытии лючка на патрубке ревизии на газоходе перед вентилятором ВВД-8, что является нарушением п. 2.2.20 «Правил безопасности при производстве губчатого титана и титановых порошков» (ПБ 11-588-03): «Не допускается вскрытие хлорирующих устройств и систем конденсации, находящихся под давлением». Данное требование также отражено в технологической инструкции и инструкции по охране труда. В результате из открытого лючка в атмосферу отделения под давлением начал выходить газ, образованный продуктами реакции хлорирования.

Печевые своевременно не сообщи ли мастеру смены о факте загазованности, что не позволило оперативно ликвидировать аварийную ситуацию и своевременно принять меры по эвакуации людей. Не были организованы действия по ПЛАС, что свидетельствует о недостаточной обученности работников цеха № 32 действиям по ПЛАС.

Бригады скорой помощи приблизительно в 16.00 констатировали смерть 3-х сотрудников цеха. В дальнейшем была установлена причина смерти - отравление угарным газом. Кроме того, работники ОПУ-1 (21 чел.) были отправлены в городскую больницу на обследование и лечение, им установлен диагноз «острое ингаляционное отравление угарным газом легкой и средней степени». По степени тяжести травмы относятся к категории легких.

Приказом руководителя Западно-Уральского управления Ростехнадзора создана комиссия по расследованию группового несчастного случая.

Комиссией установлено, что причинами несчастного случая явились:

1) Нарушение технологического процесса, выразившееся в:

а) нарушении порядка чистки газоходов и аппаратов системы конденсации: согласно п. 2.2.28.2 «Рабочей инструкции для печевого по переработке титансодержащих и редкоземельных материалов» (шифр РИ 32-002-2012) чистка газоходов и аппаратов системы конденсации должна производиться от производственного газохода со стороны вакуумметрического давления, а фактически чистка газоходов началась с лючка для ревизии на отметке +12.5 газохода от санскруббера до вентилятора высокого давления ВВД-8, то есть в обратном направлении;

б) производство работ по чистке газоходов системы конденсации, выразившееся во вскрытии крышки со струбциной на лючке ревизии на отметке +12.5, находящихся под избыточным давлением;

2) Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в том, что:

а) в инструкции РИ 32-002-2012 не регламентирован порядок работы с поворотными заслонками системы конденсации хлорирующей установки;

б) отсутствие СИЗ органов дыхания (СИЗОД) от оксида углерода вследствие того, что в ПЛАС риски возникновения СО в воздухе рабочей зоны не предусмотрены;

в) не осуществлен контроль чистки газоходов и аппаратов системы конденсации хлорирующей установки № 4;

3) Недостаточный уровень трудовой и производственной дисциплины работников цеха № 32;

4) Недостаточный уровень организации и осуществления производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности и технологической дисциплины в химико- металлургическом цехе, выразившийся:

а) в неоперативном задействовании ПЛАС;

б) в недостаточной обученности работников действиям по ПЛАС.

Заслушав и обсудив выступления докладчиков, Совет управления постановил:

- согласиться с выводами комиссии;

- признать работу руководителей и специалистов «АВИСМА» по обеспечению безопасности работ и организации технологического процесса недостаточно эффективной;

- службе промышленной безопасности «АВИСМА» усилить работу по осуществлению производственного контроля на ОПО;

- направить на внеочередную аттестацию по вопросам промышленной безопасности в центральную аттестационную комиссию директора по производству, заместителя директора по техническому обслуживанию и ремонту оборудования, начальника цеха № 32, старшего мастера ОПУ-1 цеха № 32, мастера ОПУ-1 цеха № 32;

- пересмотреть систему организации производственного контроля на «АВИСМА»;

- учесть анализ рисков при пересмотре деклараций промышленной безопасности;

- провести внеплановые учебно-тренировочные занятия и проверки знаний работников ОПО «АВИСМА» по действиям, предусмотренными ПЛАС;

- не допускать формальный подход к проведению учебно-тренировочных занятий;

- принять во внимание информацию о мероприятиях, выполненных на момент проведения совета;

- принять во внимание сведения о привлечении к дисциплинарной ответственности работников «АВИСМА», по результатам расследования несчастного случая;

- администрации «АВИСМА» в течение 10 дней информировать Западно-Уральское управление Ростехнадзора после выполнения каждого из мероприятий;

- направить информацию о результатах расследования несчастного случая в центральный аппарат Ростехнадзора;

- поручить начальнику межрегионального отдела по надзору в горнорудной и металлургической промышленности Газизуллину Р.Н. проверить выполнение мероприятий по устранению причин несчастного случая в части: пересмотра нормативно-технической документации, регламентирующей правильность чистки систем конденсации, открытия-закрытия поворотных заслонок на газоходах; применения СИЗОД от оксида углерода; внесения изменений в ПЛАС цеха № 32, касающихся действий оперативной части ПЛАС;

- контролировать ход мероприятий по устранению причин несчастного случая по результатам расследования.

К административной ответственности привлечено юридическое лицо. Необходимость принятия мер административного воздействия в отношении должностных лиц будет определяться после завершения расследования, проводимого в настоящее время следственным комитетом и прокуратурой.

Кроме того, по факту причинения вреда жизни и здоровью граждан в результате группового несчастного случая проведена внеплановая проверка соблюдения требований промышленной безопасности «АВИСМА» филиала ОАО «Корпорация ВСМПО-АВИСМА» комиссией Западно-Уральского управления Ростехнадзора по вопросам металлургического надзора. Проведение внеплановой проверки осуществлено по согласованию с прокуратурой Пермского края. По результатам внеплановой проверки выявлено 50 нарушений требований промышленной безопасности при эксплуатации ОПО, привлечено к административной ответственности 5 должностных лиц.